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脫水癥狀

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介紹

 

  指細胞外液減少而引起的一組臨床癥候群。根據其伴有的血鈉或滲透壓的變化,脫水又分為低滲性脫水即細胞外液減少合并低血鈉;高滲性脫水即細胞外液減少合并高血鈉;等滲性脫水即細胞外液減少而血鈉正常。

病因病理

脫水是由什么原因引起的?

  病因分類

  引起體液丟失或減少的原因很多。一般情況下失水與失鈉并存,有的病例失水多于失鈉,或失鈉多于失水,有的病例在失水失鈉的基礎上水補充不足或鈉補充不足,因而造成多種類型的脫水,并使脫水的情況錯綜復雜。因此下列造成不同類型脫水的原因不是絕對的不變的。

  一、高滲性脫水

  (一)水攝入不足

  昏迷患者或精神失常患者無渴感,不知要水喝且水攝入不足,或口腔、上消化道病變不能進水,或水源斷絕如在沙漠和意外事故中得不到水。

  (二)水需求增加

  高熱患者或在高溫環境下需水量增加,但補充不足。

  (三)水丟失過多

  1.嘔吐、腹瀉、腸瘦、胃腸道引流使消化液大量丟失而得不到補充。

  2.尿崩癥或腎小管對抗利尿激素(ADH)不敏感而排出大量稀釋尿,接受溶質性利尿劑(甘露醇、甘氨酸等)或高蛋白含鹽飲食攝入過多而產生的滲透性利尿,未控制的糖尿病患者排出大量糖尿,以及腎濃縮功能障礙導致腎臟排水多于排鈉。

  3.高溫及重體力勞動時的大量出汗。

  4.氣管切開和過度換氣可使水分從呼吸道大量丟失。這種丟失的水是純水,在伴有水攝入不足的情況下很容易造成高滲性脫水。

  二、等滲性脫水

  1.消化道中的液體除唾液、胃液及結腸分泌的鼓液含鈉較少外,消化道的其他分泌液鈉的含量都與血漿相近,故腹瀉、十二指腸減壓。 消化道瘦管等也是等滲性脫水常見的原因。高滲性脫水的患者僅少量補充了水也可導致等滲性脫水。

  2.大量抽放胸水、腹水,或胸、腹腔引流。

  3.大面積皮膚燒傷導致大量滲液。

  4.急性大量失血。

  三、低滲性脫水

  低滲性脫水常見于高滲性或等滲性脫水時只補充水而沒有補充鹽。如上述消化液的大量丟失,利尿劑的應用、急性腎衰竭多尿期、尿崩癥、糖尿病以及腎濃縮功能障礙而致大量尿液的排出,大量出汗,大量抽放胸、腹水,大量失血等。   四、腎排水功能不足 在急慢性腎功能不全少尿期,因腎臟排水功能急劇降低,如果入水量不加限制,則可引起水在體內潴留;嚴重心力衰竭或肝硬變時,由于有效循環血量和腎血流量減少,腎臟排水也明顯減少,若增加水負荷亦易引起水中毒。

  五、低滲性脫水晚期由于胞外液低滲,細胞外液向細胞內轉移。可造成細胞內水腫,如此時輸入大量水分就可引起水中毒。

  機理

  不論何種類型脫水,它們首先都有脫水,即都存在有細胞外液容量的減少。細胞外液約占正常成入體重的20%,細胞內液則占體重的40%。細胞外液又分為血漿(占體重的5%)和組織間液(占體重的15%)二部分。正常情況下不同個體之間體液量的差別相當大,此主要決定于年齡、性別和肥胖程度。血漿、組織間液及細胞內液的分布是相對穩定的,它們之間是不斷交換的。血漿和組織間液之間隔著一層毛細血管壁,除蛋白以外的物質都可以自由通透,所以毛細血管兩邊的液體平衡主要靠膠體滲透壓和毛細血管的流體靜壓即毛細血管內的血壓來維持。組織間液和細胞內液之間由細胞膜分 隔,細胞膜對水和一些小分子溶質(如尿素)可以通透,蛋白質等膠體不能通過,電解質如鈉。鉀等雖然可以出入細胞,但它要受鈉泵(細胞膜響不大,血壓一般不低。高滲性脫水的病因如果繼續存在,脫水繼續加重達到中等程度脫水(體重減少4%以上)時,醛固酮分泌增加。醛固酮是調節血容量和細胞外液容量的重要激素。高滲性脫水進一步發展血容量不能維持,血壓下降,臨床上出現循環衰竭的癥征。脫水嚴重時,從皮膚蒸發的水分減少,體溫調節受影響,因而體溫升高,臨床稱之為脫水熱。由于細胞內的水轉移到細胞外液,因此造成細胞脫水臨床上較明顯出現腦細胞脫水,及其所引起的中樞神經功能障礙的表現。此外,由于細胞脫水導致細胞代謝障礙,分解代謝加強而氧化不全,結合代謝產物自腎排出減少,可出現氮質血癥。高滲性脫水時血清鈉濃度必然增高。

  二、滲性脫水

  機體有脫水,而失鈉大于失水。由于細胞外液的滲透壓降低,將反射性抑制垂體后葉抗利尿激素的釋放,使遠端腎小管對水的重吸收減弱,因而低滲性脫水的早期尿量并不減少,且尿相對密度降低。由于細胞外液的滲透壓低于細胞內液,所以細胞外液的水分還向細胞內轉移,使細胞內液不僅不減少,有時還可以略微增加,而細胞外液則明顯減少,由于細胞外液明顯減少,患者脫水的體表癥征出現得早且明顯,循環衰竭的癥征出現得早且明顯。由于細胞外液容量減少,醛固酮分泌增加,以及晚期循環發生衰竭,腎血流量少;腎小球濾過率降低,導致尿量減少,尿中氯化鈉含量明顯降低,并出現氮質血癥。低滲性脫水時,細胞內J液均為低滲,故無口渴癥狀。晚期還可因腦細胞水腫,發生水中毒,而致中樞神經系統功能紊亂。

  三、等滲性脫水

  機體有脫水,水和鋼是按正常體液的比例丟失,或高滲性脫水補充了一定量的水。由于是等滲性脫水,沒有滲透壓因素的影響,但由于細胞外液容量的不足,有效循環血量減少,亦可刺激容量感受器,引起ADH和醛固酮釋放增多,使腎對水、銷的重吸收增加,有利于細胞外液容量的維持。一般情況下血容量減少達到10%,就可以引起ADH釋放的增多。臨床患者表現尿量減少,尿鈉也減少。在臨床實際中等滲性脫水最為多見。等滲性脫水如果不經處理,可因皮膚蒸發、肺呼出水等水分的丟失,使等滲轉變為高滲性脫水小如果只補充了水而未補充鈉鹽,則可轉變為低滲性脫水。若脫水進一步發展,細胞外液容量明顯減少,除了出現體表的脫水癥征以外,還可發生血壓下降,休克甚至腎衰竭等。

癥狀檢查

脫水應該如何診斷?

  一、病 史

  應注意詢問造成體液丟失的各種可能情況,如腹瀉、嘔吐、各種引流、出汗用尿、失血。滲液、飲食包括水分攝入的情況,必要時要計算每日攝入及排出的液體總量。此外,還應注意詢問其體重的變化、飲食習慣及既往史,如頭顱有無外傷、神志改變及有無糖尿病史等等。

  意識清醒的患者,根據病史、體表癥征和體重、血尿測定的情況,較容易作出診斷,但對意識不清或已進入昏迷的患者,易造成診斷困難。尤其是昏迷患者不能述說口渴,索取水喝,鼻飼高蛋白高濃度的流質飲食所致的“高張綜合征”或“鼻飼癥候群”,由于存在溶質性利尿,患者尿量無明顯減少,此時極易造成誤漏診斷。

  二、體格檢查

  應注意患者營養情況、精神狀態,發熱及出汗情況,應注意皮膚及部膜的表現,脫水的典型表現為皮膚彈性降低,皮膚展平時間延長,眼窩及囪門凹陷,舌面及口腔薄膜干燥,腋部及腹股溝部皮膚干燥,皮膚容易“出現皺格。如出現心動過速、直立性低血壓、血壓降低、頸靜脈萎陷。中心靜脈壓降低,則提示血容量已減少,有效循環血量減少,已出現脫水所致循環功能不全的體征。高滲性脫水與低滲性脫水體征表現略有不同,前者有口渴、無力、煩躁,常有發熱;后者 常表現頭痛、頭暈、虛弱無力,神志淡漠,脫水的 體表癥征出現得早且更為明顯,循環衰竭的癥征出現得早且明顯。臨床上還根據體重的減輕(失水量)及臨床表現,將脫水分為三度:

  l.輕度脫水 失水量占體重的2%-3%或體重減輕5%,僅有一般的神經功能癥狀,如頭痛、頭暈、無力,皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴。

  2.中度脫水 失水量占體重的3%-6%或體重減輕5%-10%,脫水的體表癥征已經明顯,并開始出現循環功能不全的癥征。

  3.重癥脫水 失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上,前述癥征加重,甚至出現休克、昏迷。

  三、實驗室檢查

  1.尿液的檢查 包括尿量,尿相對密度,尿鈉及其他成分。高滲性與低滲性脫水表現不 同,低滲性脫水初期尿量并不減少,后期減少,尿相對密度低且尿鈉明顯減少。高滲性脫水初期尿量即減少,尿相對密度高且尿鋼高。尿量不少而相對密度高應注意溶質性利尿,需檢查尿糖、酮體等。

  2.血液的檢查 往往在中度脫水時才顯示出變化。血清鈉升高的情況常是判斷脫水程度的一個重要指標,血清鋼超過 150 mmol/L即應警惕。血漿滲透壓可以反映細胞外液滲透壓的情況,>310mmo/L為高滲,<280mmol/L為低滲。高滲性脫水滲透壓>330mmol/L時,由于腦細胞脫水,神經細胞皺縮,腦組織充血而出現神經系統功能改變,>360mmol/L時可出現嗜睡、甚至昏迷、呼吸停止。血紅蛋白明顯升高,往往反映血液濃縮現象。低滲性脫水時水蛐進TY 紅細胞內,故紅細胞壓積增加,紅細胞平均容積或平均血細胞體積(MCV)增大。血中尿素氮升高表示腎排泄功能障礙,多出現在中度以上的脫水或脫水的晚期。

鑒別

脫水容易與哪些癥狀混淆?


  腦細胞脫水:細胞外液滲透壓增高使腦細胞脫水時,可引起一系列中樞神經系統功能障礙的癥狀,包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷,甚至導致死亡。屬于高滲性脫水。腦體積因脫水而顯著縮小時,顱骨與腦皮質之間的血管張力增大,因而可導致靜脈破裂而出現局部腦內出血和蛛網膜下出血。腦細胞脫水,則表現意識障礙,煩躁,頸強直,嚴重時出現角弓反張、肌震顫、局部或全身抽搐。甚至留有后遺癥。腦組織中毛細血管內皮細胞與腦細胞緊密相連,血、腦之間幾無間質存在,腦細胞脫水時,水直接流入血循環。由于腦組織密閉在顱腔內,腦細胞皺縮可使顱壓降低,而心臟泵血壓力未變,結果可致腦血管擴張;嚴重時可引起腦出血或血栓形成。

  脫水熱:是指機體(尤其是小兒)在嚴重脫水后,由于從皮膚蒸發的水分減少,是機體散熱收到影響,從而導致體溫升高的現象。當室內溫度過高時,新生兒皮膚蒸發的水分增加,母乳攝入不足,血液濃縮,可在短時間內體溫上升到37.8―38.2度,無其他自覺癥狀。

  髓核脫水:髓核的退變,主要表現為含水量的降低并可因失水引起推節失穩松動等小范圍的病理改變,脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力,在此基礎上由于較重的外傷或多次反復的不明顯損傷,造成纖維環軟弱或破裂,髓核突出。


預防

脫水應該如何預防?

  在炎熱天氣里運動易導致脫水和熱疾病。無論對于運動員還是普通人,任何可能導致出汗的活動,都須注意補液,以保障健康。運動前、中、后盡可能飲用足夠的液體。盡量選擇含有適量糖份與電解質的運動飲料。

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