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鼻咽癌疾病

疾病別名:
石上疽
就診科室:
[耳鼻咽喉頭頸科] [腫瘤科]
相關疾病:
相關癥狀:

疾病介紹

發生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤。中國的廣東、廣西、福建、湖南等地為多發區,男多于女。發病年齡大多為中年人,亦有青少年患病者。病因與種族易感性(黃種人較白種人患病多)、遺傳因素及EB病毒感染等有關。鼻咽癌是一種侵入性很強的腫瘤,早期侵犯深部結構。鼻咽部因擴散的方式不同而引發不同的癥候群:上行型(A型)擴展、下行型(D型)轉移、上下行型(AD型)。

病因

鼻咽癌是由什么原因引起的?

(一)發病原因

鼻咽癌的病因不明,推測遺傳因素和生活的傳統習慣因素在鼻咽癌發生上可能起著重要作用。

遺傳因素:根據細胞染色體及人類組織相容性抗原(HLA)等的研究,鼻咽癌的明顯民族聚集現象,推想鼻咽癌可能是一種多基因遺傳因素有關的疾病。

環境因素:環境因素也是誘發鼻咽癌的一種原因。飲食過多的咸魚、臘味和腌制含亞硝胺類化合物的食品,這些食物有誘發鼻咽癌的作用。飲水中鎳、鉛含量高,而鋅、銅和鎘含量相對低。大米中鎳含量高,而鉬、鉻、鉛和鎘含量低,這些微量元素的改變也可能與鼻咽癌的發生有關。在廣東,調查發現鼻咽癌高發區的大米和水中的微量元素鎳含量較低發區為高。在鼻咽癌患者的頭發中,鎳含量亦高。動物實驗表明,鎳能促進亞硝胺誘發鼻咽癌。

EB病毒:從鼻咽癌的組織中分離出帶EB病毒的類淋巴母細胞株,找到了EB病毒顆粒。鼻咽癌體內存在EB病毒高滴度的抗體,病情嚴重者滴度高,隨著病情恢復,抗體滴度下降,說明EB病毒與鼻咽癌關系密切。

(二)發病機制

致瘤因素引起鼻咽腔黏膜細胞的無限增殖、惡性變,并發生遠處轉移。

癥狀

鼻咽癌有哪些表現及如何診斷?

【臨床表現】

(一)回吸性涕血 早期可有出血癥狀,表現為吸鼻后痰中帶血或擤鼻時涕中帶血。早期痰中或涕中僅有少量血絲,時有時無。晚期出血較多,可有鼻血。

(二)耳鳴、聽力減退、耳內閉塞感 鼻咽癌發生在鼻咽側壁,側窩或咽鼓管開口上唇時,腫瘤壓迫咽鼓管可發生單側性耳鳴或聽力下降,還可發生卡他性中耳炎。單側性耳鳴或聽力減退、耳內閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一。

(三)頭痛 為常見癥狀,占68.6%。可為首發癥狀或唯一癥狀。早期頭痛部位不固定,間歇性。晚期則為持續性偏頭痛,部位固定。究其原因,早期病人可能是神經血管反射引起,或是對三叉神經第一支末梢神經的刺激所致。晚期病人常是腫瘤破壞顱底,在顱內蔓延累及顱神經所引起。

(四)復視 由于腫瘤侵犯外展神經,常引起向外視物呈雙影。滑車神經受侵,常引起向內斜視、復視,復視占6.2%~19%。常與三叉神經同時受損。

(五)面麻 指面部皮膚麻木感,臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經第1支或第2支受損;腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區、三叉神經第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常。面部皮膚麻木占10%~27.9%。

(六)鼻塞 腫瘤堵塞后鼻孔可出現鼻塞。腫瘤較小時,鼻塞較輕,隨著腫瘤長大,鼻塞加重,多為單側性鼻塞。若腫瘤堵塞雙側后鼻孔可出現雙側性鼻塞。

(七)頸部淋巴結轉移癥狀 鼻咽癌容易發生頸部淋巴結轉移,約為60.3%~86.1%,其中半數為雙側性轉移。頸部淋巴結轉移常為鼻咽癌的首發癥狀(23.9%~75%)。有少數病人鼻咽部檢查不能發現原發病灶,而頸部淋巴結轉移是唯一的臨床表現。這可能與鼻咽癌原發灶很小,并向粘膜下層組織內擴展有關。

(八)舌肌萎縮和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴結轉移至莖突后區或舌下神經管。使舌下神經受侵,引起伸舌偏向病側,伴有病側舌肌萎縮。

(九)眼險下垂、眼球固定 與動眼神經損害有關。視力減退或消失與視神經損害或眶錐侵犯有關。

(十)遠處轉移 鼻咽癌的遠處轉移率約在4.8%~27%之間。遠處轉移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一。常見的轉移部位是骨、肺、肝等,多器官同時轉移多見。

(十一)伴發皮肌炎 皮肌炎也可與鼻咽癌伴發,故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀,均應仔細檢查鼻咽部。

(十二)停經 作為鼻咽癌首發癥狀甚罕見,與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關。

鼻咽腔深在、隱蔽,該部位惡性腫瘤局部癥狀不顯著,多因蔓延鄰近結構或淋巴道轉移后才引起注意,因眶區痛、眼外肌麻痹和眼球突出首先就診于眼科者并不少見。

晚期鼻咽癌常在視交叉附近侵犯視神經,引起視力下降,鼻或顳側偏盲,可致單眼或雙眼失明,眼底檢查發現視神經萎縮。展神經行程長,又位于鼻咽癌易侵犯的區域,故經常和較早受侵犯,引起復視,眼球不能外轉,呈內斜視。滑車神經受影響,眼球外下方轉動受限而引起下視困難。動眼神經受壓,導致眼球運動障礙,上瞼下垂。三叉神經眼支受累,呈現上下瞼皮膚麻木感和角膜反射遲鈍或消失。眼眶組織受侵襲產生眼球突出。鼻咽癌由以下途徑進入眼眶:

1.經顱內入眶 在大多數患者中,癌組織經破裂孔侵入海綿竇,再經眶上裂到達眼眶。

2.經顱外擴散到眼 癌組織又分3種不同途徑進入眼眶:

(1)癌組織經翼管進入翼腭窩,再侵入眶尖和眶內。

(2)鼻咽頂后壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔、后蝶腭孔進入翼腭窩,再從眶尖或眶上裂侵犯眼眶。

(3)鼻咽癌向前侵犯鼻后部時,可能穿破篩竇外側壁進入眶內。

其他的臨床表現有血性鼻涕或鼻出血,是由于不規則癌組織表面潰爛所致。腫瘤浸潤咽隱窩和咽鼓管圓枕區引起耳鳴或聽力下降。腫瘤組織阻塞鼻后孔產生鼻阻塞。顱底骨質破壞或神經受侵犯導致頭痛,表現為單側持續性顳、頂部疼痛,是最常見的初發癥狀。好發年齡30~50歲,男性多見,男女比例為2∶1。

咽喉疼痛、不適、異物感為早期癥狀。以后出現血性鼻涕或鼻阻塞。眼球出現外展受限、復視,或動眼神經受累癥狀;視力下降或失明,應考慮鼻咽癌的診斷。可進行一些輔助檢查以幫助診斷。

除注意以上臨床表現外,應做如下檢查:

(一)前鼻孔鏡檢查 鼻粘膜收斂后,經前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部,能發現侵入或鄰近鼻孔的癌腫。

(二)間接鼻咽鏡檢查 方法簡便、實用。應依次檢查鼻咽的各壁,注意鼻咽頂后壁及兩側咽隱窩,要兩側相應部位對照觀察,凡兩側不對稱的粘膜下隆起或孤立性結節更應引起注意。

(三)纖維鼻咽鏡檢查 進行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴張鼻道。再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道,然后將纖維鏡從鼻腔插入,一面觀察,一面向前推進,直到鼻咽腔。本法簡便、鏡子固定好,但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意。

(四)頸部活檢 對已經鼻咽活檢未能確診的病例可進行頸部腫塊活檢。一般均可在局麻下進行,術時應選擇最早出現的硬實淋巴結,爭取連包膜整個摘出。如切除活檢確有困難,可在腫塊處作楔形切取活檢,切取組織時須有一定深度,并切忌擠壓。術畢時術野不宜作過緊過密的縫合。

(五)細針穿刺抽吸 這是一種簡便易行,安全高效的腫瘤診斷方法,近年來較為推祟。對疑有頸部淋巴結轉移者可首先使用細針穿刺取得細胞。具體方法如下:

1.鼻咽腫物穿刺:用7號長針頭接于注射器上。口咽部麻醉后,在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質內,抽取注射器使成負壓,可在腫瘤內往返活動兩次,將抽取物涂于玻片上做細胞學檢查。

2.頸部腫塊的細針穿刺:用7號或9號針頭接于10m1注射器上。局部皮膚消毒后,選擇穿刺點,沿腫瘤長軸方向進針,抽吸注射器并使針頭在腫塊內往返活動2~3次,取出后將抽吸物做細胞學或病理學檢查。

(六)EB病毒血清學檢測 目前普遍應用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度。前者敏感度較高,準確性較低;而后者恰與之相反。故對疑及鼻咽癌者宜同時進行兩種抗體的檢測,這對早期診斷有一定幫助。對IgA/VCA滴度≥1:40和/或IgA/EA滴度≥1:5的病例,即使鼻咽部未見異常,亦應在鼻咽癌好發部位取脫落細胞或活體組織檢查。如一時仍未確診,應定期隨診,必要時需作多次切片檢查。

(七)鼻咽側位片、顱底片及CT檢查 每例患者均應常規作鼻咽側位照片和顱底照片。疑及鼻旁竇,中耳或其他部位有侵犯者,應同時作相應的攝片檢查。有條件的單位應作CT掃描了解局部擴展情況,特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍。這對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要。

(八)B型超聲檢查 B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應用,方法簡便,無損傷性,病人樂意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝臟、頸、腹膜后和盆腔淋巴結的檢查,了解有無肝轉移和淋巴結密度、有無囊性等。

(九)磁共振成象檢查 由于磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次、腦溝、腦回、灰質、白質和腦室、腦脊液管道、血管等,用SE法顯示T1、T2延長高強度圖像可以診斷鼻咽癌、上額竇癌等,并顯示腫瘤與周圍組織關系。

【病理改變】

(一)好發部位及大體形態 鼻咽癌常發生于鼻咽頂后壁的頂部,其次為側壁,發生于前壁及底壁者極為少見。鼻咽癌的大體形態分為五種,即結節型,菜花型、粘膜下型、浸潤型和潰瘍型。

(二)生長擴散規律 鼻咽癌的擴散有其規律性。較早期的鼻咽癌局限在鼻咽部,可稱之為局限型。隨著腫瘤的生長,癌腫可向鄰近的竇腔、間隙和顱底直接擴散。結節型或菜花型腫瘤可向鼻咽腔內突出,而浸潤型、粘膜下型和潰瘍型多在粘膜下層生長。癌腫可長入鼻腔、口咽部,并可擴展到咽旁間隙,翼腭窩或侵入眼眶內。癌腫可直接向上方擴展,破壞顱底骨和顱神經。鼻咽癌的頸部轉移是通過淋巴引流系統,而遠處轉移可通過淋巴系統再進入血液循環或癌細胞直接侵及周圍血管,進入血液循環而轉移至遠處臟器。

(三)組織學分類

1.原位癌:原位癌這一概念意味著癌細胞尚未沖破基底膜,鼻咽原位癌也不例外,在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。原位癌細胞增生,呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時,在癌細胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔。鼻咽原位癌的診斷主要依據細胞學的標準,其次考慮組織學的排列和結構。因此,必須從嚴掌握診斷鼻咽原位癌的細胞學標準,即其間變圖像務必達到眾所公認的程度。原位癌細胞較之正常上皮細胞,核漿比例增大,即其核面積顯著增大。

2.浸潤癌

(1)微小浸潤癌:是指基底膜被癌細胞破環,但浸潤范圍未能超過光鏡下400倍的一個視野。細胞形態較原位癌異型程度明顯,穿過基底膜呈浸潤性生長。

(2)鱗狀細胞癌:雖然鼻咽癌大多起源于柱狀上皮,但是大多數鼻咽癌卻是鱗狀細胞癌。欲診斷鱗狀細胞癌,切片中必須具備鱗狀分化的特征。所謂鱗狀分化是指:①角化珠;②細胞內和細胞外的角化;③細胞間橋;④癌細胞巢中細胞的排列層次似鱗狀上皮,細胞并不呈合體細胞樣。根據癌細胞鱗狀分化程度的高低,可以將鼻咽鱗狀細胞癌分為高度、中度和低度分化三級。

①高度分化的鱗狀細胞癌:大部分癌組織中可見細胞間橋或角化者稱為分化好的鱗狀細胞癌,或角化鱗狀細胞癌。癌巢內一般沒有淋巴細胞浸潤,有時也可見到個別散在的淋巴細胞。癌巢境界一般比較清楚,有時有完整的膜包繞。這型癌的問質多數是纖維組織型。伴有中性白細胞、淋巴細胞、漿細胞等浸潤,但漿細胞一般不太多。

②中度分化的鱗狀細胞癌:是指在癌組織中見到清楚的細胞間橋和/或角化,不是個別存在而是有一定數量的鼻咽癌。無論是細胞內或細胞外角化的數量遠較高度分化的鱗狀細胞癌少得多。癌巢內有數量不等的淋巴細胞浸潤,巢周有多少不一的漿細胞,間質改變的情況與低度分化的鱗狀細胞癌類似,而與高度分化的鱗狀細胞癌不同。

③低度分化的鱗狀細胞癌:光鏡下也可見一定數量的癌細胞出現細胞間橋或細胞內角化,但是數量少。癌細胞核深染。核仁肥大,常帶些嗜鹼性的伊紅染色。癌巢與間質的分界比較清楚,但也可與間質交錯混雜在一起。癌巢中每有數量不等的淋巴細胞浸潤,間質可以呈多種類型,即淋巴類細胞豐富浸潤型、肉芽組織型、纖維化型和固有組織型等。無論是哪一類型的間質,每伴有數量不等的漿細胞浸潤。

(3)腺癌:鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細胞癌比較起來極為少見,尤其是在鼻咽癌的高發區。按組織發生學觀點,腺癌必須是發源于腺體者。

①高度分化的腺癌:癌實質與間質分界清楚,癌巢較明顯。有的癌細胞排列成腺泡狀;有的排列成高柱狀導管樣結構;有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結構;有的為單純腺癌。

②中分化腺癌:是指在癌組織中見到一定數量清楚的腺腔形成,但伴有部分未分化癌結構的腺癌,它們往往是上述高度分化腺癌進一步間變的結果,因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕跡。

③低分化的腺癌:癌組織中可見清楚的腺腔結構,數量極少。大部分癌組織呈未分化癌的結構。腫瘤細胞呈泡沫狀泡漿,Alcian藍染色為弱陰性。

(4)泡狀核細胞癌:大部分癌細胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱為泡狀核細胞癌。由于它具有比較特殊的形態以及經放射治療后預后較好,因此獨立為一型。所謂核的空泡狀變,是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形。核面積是淋巴細胞核面積的三倍以上。核內染色質較稀少,因而使核呈空泡狀;染色質每不均等地粘附于核膜內面,因而使之厚薄不均,菲薄的地方甚至類似核膜缺損。診斷鼻咽泡狀核細胞癌,必須在切片中找到75%以上的癌細胞核呈空泡狀變。其余不到25%的癌細胞可以是低分化的鱗狀細胞癌或未分化癌,將診斷泡狀核細胞癌的標準定為具有75%以上的呈空泡狀變的癌細胞,是因為如此才能顯示它特有的生物學特性,即放射治療后預后較好。

(5)未分化癌:癌細胞分布較彌散,常與間質相混雜。細胞中等大小或偏小,短梭型、橢圓型或不規則型,腦漿少,略嗜堿性。核染色質增加,顆粒狀或塊狀,有時可見核仁。

檢查

鼻咽癌應該做哪些檢查?

(一)前鼻孔鏡檢查 鼻粘膜收斂后,經前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部,能發現侵入或鄰近鼻孔的癌腫。

(二)間接鼻咽鏡檢查 方法簡便、實用。應依次檢查鼻咽的各壁,注意鼻咽頂后壁及兩側咽隱窩,要兩側相應部位對照觀察,凡兩側不對稱的粘膜下隆起或孤立性結節更應引起注意。

(三)纖維鼻咽鏡檢查 進行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴張鼻道。再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道,然后將纖維鏡從鼻腔插入,一面觀察,一面向前推進,直到鼻咽腔。本法簡便、鏡子固定好,但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意。

(四)頸部活檢 對已經鼻咽活檢未能確診的病例可進行頸部腫塊活檢。一般均可在局麻下進行,術時應選擇最早出現的硬實淋巴結,爭取連包膜整個摘出。如切除活檢確有困難,可在腫塊處作楔形切取活檢,切取組織時須有一定深度,并切忌擠壓。術畢時術野不宜作過緊過密的縫合。

組織病理學檢查 在有腫塊處或懷疑有腫瘤區咬取組織,受累淋巴結也應取出進行病理學診斷。鱗狀細胞癌胞體大,細胞間橋可見,故細胞邊界清楚。胞質多,嗜酸性,部分角化;核明顯,染色深,核異形性大,核分裂可見。在癌巢中心部分細胞角化,形成角化珠。根據角化程度或角化珠多少以及細胞間橋的數量可將鱗狀細胞癌分為高度、中度和低分化3類。鼻咽、口咽鱗狀細胞癌的特殊類型為淋巴上皮瘤(lymphoepithelioma),分化差,甚至在原發灶以前可能已侵犯眼眶,發生淋巴轉移。有時原發灶很小,定位活檢困難,多數盲目活檢可能揭示原發灶。1/3的患者有一定程度的顱底破壞,多數腦神經受損,最先為展神經損害,以后其他神經癱瘓。淋巴上皮瘤又分為兩個亞型:

(1)Regaud型:細胞大、分化差,核呈圓形或橢圓形,空泡狀,核分裂多的癌細胞呈條索或小梁狀分布在豐富的淋巴基質中。

(2)Schmincke型:類似于網狀細胞退行性變的癌細胞,呈小巢或團狀分散在淋巴基質中。

這兩型缺乏角化,故診斷困難。但電子顯微鏡見細胞質內有張力原絲和細胞間橋粒連接,Keratin染色陽性可證實來自上皮。

(五)細針穿刺抽吸 這是一種簡便易行,安全高效的腫瘤診斷方法,近年來較為推祟。對疑有頸部淋巴結轉移者可首先使用細針穿刺取得細胞。具體方法如下:

1.鼻咽腫物穿刺:用7號長針頭接于注射器上。口咽部麻醉后,在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質內,抽取注射器使成負壓,可在腫瘤內往返活動兩次,將抽取物涂于玻片上做細胞學檢查。

2.頸部腫塊的細針穿刺:用7號或9號針頭接于10m1注射器上。局部皮膚消毒后,選擇穿刺點,沿腫瘤長軸方向進針,抽吸注射器并使針頭在腫塊內往返活動2~3次,取出后將抽吸物做細胞學或病理學檢查。

(六)EB病毒血清學檢測 目前普遍應用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度。前者敏感度較高,準確性較低;而后者恰與之相反。故對疑及鼻咽癌者宜同時進行兩種抗體的檢測,這對早期診斷有一定幫助。對IgA/VCA滴度≥1:40和/或IgA/EA滴度≥1:5的病例,即使鼻咽部未見異常,亦應在鼻咽癌好發部位取脫落細胞或活體組織檢查。如一時仍未確診,應定期隨診,必要時需作多次切片檢查。

(七)鼻咽側位片、顱底片及CT檢查 每例患者均應常規作鼻咽側位照片和顱底照片。疑及鼻旁竇,中耳或其他部位有侵犯者,應同時作相應的攝片檢查。有條件的單位應作CT掃描了解局部擴展情況,特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍。這對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要。鼻咽側位片,見頂后壁軟組織彌漫增厚或局部突出。顱底位片,若顱底骨質受侵犯,見邊緣不規則的溶骨性缺損或孔道擴大。CT掃描 分辨率高,能清楚地顯示軟組織密度的腫塊影及骨質破壞區,鼻咽旁各間隙病變的范圍。眼眶、各鼻竇、翼腭窩和海綿竇受累的情況(圖4)。CT檢查對放射治療的設計、手術方式選擇和隨訪觀察意義重大,應作為常規檢查。

(八)B型超聲檢查 B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應用,方法簡便,無損傷性,病人樂意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝臟、頸、腹膜后和盆腔淋巴結的檢查,了解有無肝轉移和淋巴結密度、有無囊性等。

(九)磁共振成象檢查 由于磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次、腦溝、腦回、灰質、白質和腦室、腦脊液管道、血管等,用SE法顯示T1、T2延長高強度圖像可以診斷鼻咽癌、上額竇癌等,并顯示腫瘤與周圍組織關系。

進行EB病毒相關抗體的檢查可以了解疾病發生及發展狀況。

鑒別

鼻咽癌容易與哪些疾病混淆?

1、鼻咽部淋巴肉瘤 淋巴肉瘤好發于青年人,原發腫瘤較大,常有較重鼻塞及耳部癥狀,該病淋巴結轉移,不單局限在頸部,全身多處淋巴結均可受累,顱神經的損傷不如鼻咽癌多見,最后需要病理確診。 2、增生性病變 鼻咽頂壁、頂后壁或頂側壁見單個或多個結節,隆起如小丘狀,大小約0.5~1cm,結節表面粘膜呈淡紅色,光滑,多是在鼻咽粘膜或腺樣體的基礎上發生,亦可由粘膜上皮鱗狀化生后,角化上皮潴留而形成表皮樣囊腫的改變,部分是粘膜腺體分泌旺盛,形成潴留性囊腫。當結節表面的粘膜出現粗糙、糜爛、潰瘍或滲血,需考慮癌變的可能,應予活檢,以明確診斷。 3、鼻咽部結核,患者多有肺結核病史,除鼻阻、涕血外,還有低熱,盜汗、消瘦等癥,檢查見鼻部潰瘍、水腫、顏色較淡;分泌物涂片,可找到抗酸桿菌,可伴有頸淋巴結核;淋巴結腫大,呈馬鈴狀,粘連,無壓痛,頸淋巴結穿刺可找到結核核菌,CT試驗強陽性,X線胸片常提示肺部活動性結核灶。 4、咽粘膜炎癥 表現為粘膜粗糙,尤其是重度炎癥時,鼻咽粘膜濾泡增殖,表面凹凸,甚至可呈桑椹樣,表面附有膿性分泌物,常需與粘膜浸潤性癌相鑒別。 5、過敏性鼻炎 鼻咽粘膜蒼白、光滑呈水腫樣。 6、 萎縮性鼻炎 鼻咽頂前粘膜有淺在性潰瘍,周圍有膿性分泌物,需與潰瘍型鼻咽癌鑒別。

并發癥

鼻咽癌可以并發哪些疾病?

鼻咽癌的并發癥主要表現在瘤腫對顱圣經及周圍血管的侵犯,并出現相應的臨床表現。視力改變,鼻咽血管破裂出血等,這些也常是鼻咽癌的常見體征。

預防

鼻咽癌應該如何預防?

在人們的日常生活中,從以下幾方面采取預防的措施是十分有益的。

1 盡可能地避免接受污染較重的外界空氣環境。因為鼻咽部是外界空氣進入肺部的必經之路,有害的氣體進入肺部之前首 先侵害鼻咽部。

2 戒掉煙酒。

3 注意飲食結構,不要偏食,要多吃蔬菜,水果等含有大量維生素的食物。少吃或不吃咸魚,腌肉等。

治療

鼻咽癌治療前的注意事項

【治療】

(一)放射治療

放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法。原因是多數鼻咽癌為低分化癌,對放射線的敏感性高,并且原發灶和頸部淋巴引流區域容易包括在照射野內。自40年代起,我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療。50~60年代起又開展了60Co的外照射放療,并將鼻咽及頸部聯合大野照射改為小野照射,減少了放療反應并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠距離治療機。

1.鼻咽癌放射治療的適應證和禁忌證

(1)根治性放療的適應證:①全身狀況中等以上者;②顱底無明顯骨質破壞者;③CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者;④頸淋巴結最大直徑小于8cm,活動,尚未達鎖骨上窩者;⑤無遠處器官轉移者。

(2)姑息性放療的適應證:①KS分級60分以上;②頭痛劇烈,鼻咽有中量以上出血者;③有單個性遠處轉移者或頸淋巴結轉移大于10cm。經姑息放射后如一般情況有改善,癥狀消失,遠處轉移灶能控制者,可改為根治性放射治療。(3)放射治療禁忌證:①KS分級60分以下;②廣泛遠處轉移者;③合并急性感染病者;④放射性腦脊髓損傷者。(4)放射治療后復發再放療原則,具有下述情況者不宜再放射治療。①同一靶區(包括鼻咽及頸部靶區)放療后復發時間未滿一年;②放射治療后出現放射性腦病或放射性脊髓病;③鼻咽部靶區總療程不宜超過三個療程,頸部靶區不宜超過兩個療程。

2.放射線的選擇和照射范圍

(1)照射野的設計:設計照射野的原則是“小而不漏”。對腫瘤累及的部位要全部包括在照射野內,但對照射野內的正常組織,尤其是對放療敏感的組織,要予以保護。鼻咽部原發病灶主要用雙側耳前野,若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野,眼眶受累時可加照眶上野或眶下野,要注意用鉛片保護眼部,勿使發生放射性白內障。頸部的照射范圍視淋巴結的病變而定。對未?及頸部淋巴結者常做兩側上頸區的預防性照射,如有頸部淋巴結轉移,除照射轉移灶外,對轉移灶下方引流區常做預防性照射。

3.放射劑量和時間

(1)連續放射治療:每周5次,每次200cGY,總量TD6000~7000cGY/6~7周。

(2)分段放射治療:一般把放射治療分成兩段,每周5次,每次200cGY,每段約3.5周。兩段之間休息四周,總劑量TD6500~7000cGY。

4.后裝腔內放射治療

(1)適應證:

①鼻咽局限性小病灶(腫瘤厚度少于0.5cm),位于頂壁、前壁或側壁者;

②外照射后或鼻咽癌手術切除后的殘存病灶符合①項者。

(2)治療方法:常以外照射加腔內照射相配合,外照射量4500~6000cGY,外照射1~2周后再加腔內放射1~2次,每次間隔7~10天,每次劑量均以粘膜下0.25cm為劑量點,給予1000~2000cGY/次。

5.放射反應和后退癥及其處理

(1)放療并發癥

①全身反應:包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發生血象改變,尤其是白細胞減少現象。雖然程度不同,但經對癥治療,一般都能克服,完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C,胃復安等。如白細胞數下降低于3×109兒時應暫停放療。

②局部反應:包括皮膚、粘膜、唾液腺的反應。皮膚反應表現為干性皮炎甚或濕性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質的消炎軟膏。粘膜反應表現為鼻咽和口咽粘膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等,可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數病人腮腺照射2Gy后即可發生腮腺腫脹,2~3d逐漸消腫。當照射40Gy時,唾液分泌明顯減少,同時口腔粘膜分泌增加,粘膜充血、紅腫。患者口干,進干食困難。因此腮腺應避免過量照射。

(2)放療后退癥:主要有顳頜關節功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉的妥善辦法,對癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴格避免重要組織器官的超量照射。

(二)手術治療

1、鼻咽癌原發灶切除術

(1)適應癥:

①分化較高的鼻咽癌,如腺癌,鱗癌I、Ⅱ級,惡性混合瘤的早期病例。

②放射治療后鼻咽局部復發,病灶局限于頂后壁或頂前壁,或僅累及咽隱窩邊緣,而無其他部位浸潤,無張口困難,體質尚好者。

③放療已給予根治劑量,鼻咽原發灶尚未消失,或出現抗放射現象者,休息一個月后可行手術切除。

(2)禁忌癥:

①有顱底骨質破壞或鼻咽旁浸潤,顱神經損害或遠處轉移者。

②有肝腎功能不良,全身情況欠佳者。

(3)手術方法:先行氣管切開插管,全麻下手術。沿上腭牙根內側距齒槽0.5cm處做馬蹄形切口,切開硬胯骨粘膜,在粘膜下剝離至軟腭部分,去除部分硬胯骨板和犁骨。在軟硬腭交界處橫切鼻底粘膜,暴露出鼻咽腔的頂壁、兩側壁前分和腫瘤。于鼻中隔后緣和后鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達骨面,做鈍性或銳性分離,沿鼻咽頂側交界處切開,各下至口咽和鼻咽后壁交界處橫切粘膜、把整個鼻咽頂后部粘膜連同癌腫整塊切除。

2.頸淋巴結清除術

(1)適應癥:鼻咽原發癌病灶經過放療或化療后已被控制,全身狀況良好,僅遺留頸部殘余灶或復發灶,范圍局限,活動,可考慮行頸淋巴結清除術。

(2)禁忌癥:

①頸部的殘余病灶或復發病灶與頸部深組織粘連、固定者;

②出現遠處轉移或皮膚廣泛浸潤者;

③年老體弱,心肺肝腎功能不全,未能矯正者。

(3)切除范圍:將上起乳突尖、上顱骨下緣,下至鎖骨上緣,前起頸中線,后至斜方肌前緣區域內的淋巴結及脂肪結締組織連同頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸內、外靜脈、肩腫舌骨肌、頜下腺、腮腺下極和副神經等組織的大塊切除。

3.頸部淋巴結單純摘除術

對放療不敏感的頸部單個淋巴結或放療后有頸部孤立性淋巴結復發者可行單純切除術。局部浸潤性麻醉后,切開轉移灶表面皮膚、皮下組織,將轉移灶連同周圍部分正常組織完整切除。術后傷口可稍加壓包扎。

(三)化學治療

1.鼻咽癌化療的指征

(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉移者;

(2)任何病人懷疑有遠處轉移者;

(3)頸部區域淋巴結巨大塊狀轉移,作放療前誘導性化療;

(4)作為放療前增敏作用的化療;

(5)作為放療或手術治療后輔助性化療。

2.常用聯合化療方案

(1)CBF方案:環磷酰胺600~1000mg/次,靜脈注射,第1、4天應用。爭光霉素15mg/次,肌肉注射,第1、5天應用。5-氟尿嘧啶500mg,靜脈注射,第2、5天應用,療程結束后休息、l周,共用4個療程。有效率為60.8%。

(2)PFA方案:順氯氨鉑20mg和5-氟尿嘧啶500mg,靜脈滴注5天;阿霉素40mg,療程第l天靜脈注射。3~4周后重復一次,有明顯縮小腫瘤作用。

(3)PF方案:順氯氨鉑20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2,靜脈滴注,連用5天后休息2周,可用2~3個療程。此方案可用于放療前使腫瘤縮小,或用于單純化療的病例,有效率為93.7%。

3.區域動脈內插管灌注化療

對上行性和放療后局部復發的鼻咽癌可采用動脈插管化療。可選擇顳淺動脈或面動脈逆行插管。常選擇作用力強而作用時間短的幾種化療藥物的聯合或序貫治療。給藥前先注入2%普魯卡因2m1,以防止動脈痙攣,再注入抗癌藥物,然后以2.5%枸櫞酸鈉溶液充滿管腔,封閉管端。如需連續用藥可用加有肝素溶液100m1和抗癌藥物的5%葡萄糖鹽水1500mg,24小時連續滴注。

鼻咽癌飲食(僅供參考,具體需要詢問醫生):

(1)蜂蜜潤肺止咳丸:露蜂房、僵蠶各等份,蜂蜜適量。將3味藥研末,煉蜜為丸。每日2次,每次6克。功效潤肺化痰、散結消腫。適用于鼻咽癌咳嗽明顯者。

(2)甘草雪梨煲豬肺:甘草10克、雪梨2個、豬肺約250克。梨削皮切成塊,豬肺洗凈切成片,擠去泡沫,與甘草同放砂鍋內。加冰糖少許,清水適量小火熬者3小時后服用。每日1次,具有潤肺除痰作用,適用于咳嗽不止者。

(3)冰糖杏仁糊:甜杏仁15克,苦杏仁3克,粳米50克,冰糖適量。將甜杏仁和苦杏仁用清水泡軟去皮,搗爛加粳米、清水及冰糖煮成稠粥,隔日一次。具有潤肺祛痰、止咳平喘、潤腸 等功效。

(4)白果棗粥:白果25克、紅棗20枚、糯米50克。將白果、紅棗、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹溫服,有解毒消腫等作用。

(5)白芷燉燕窩:白芷9克,燕窩9克,冰糖適量。將白芷、燕窩隔水燉至極爛,過濾去渣。 加冰糖適量調味后再燉片刻即成,每日1~2次。具有補肺養陰,止咳止血作用。

(6)銀杏蒸鴨:白果200克,白鴨1只。白果去殼,開水煮熟后去皮、蕊,再用開水焯后混入 殺好去骨的鴨肉中。加清湯,籠蒸2小時至鴨肉熟爛后食用。可經常食用,具有補虛平喘, 利水退腫。適宜于晚期鼻咽癌喘息無力、全身虛弱、痰多者。

(7)五味子燉肉:五味子50克,鴨肉或豬瘦肉適量。五味子與肉一起蒸食或燉食,并酌情加 入調料。肉、藥、湯俱服,補肺益腎,止咳平喘,適宜于鼻咽癌腎虛型病人。

(8)蓮子雞:蓮子參15克,雞或鴨、豬肉適量。蓮子參與肉共燉熟,適當加入調料即可。經常服用,補肺、益氣、生津。適用于鼻咽癌氣血不足者。

(9)冬瓜皮蠶豆湯:冬瓜皮60克,冬瓜子60克,蠶豆60克。將上述食物放入鍋內加水3碗煎至 1碗,再加入適當調料即成,去渣飲用。功效除濕、利水、消腫。適用于鼻咽癌有胸水者。

(10)姜汁牛肉飯:鮮牛肉100~150克,生姜50克,大米500克,醬油、花生油、蔥、姜各少許。制法:現將鮮牛肉洗凈切碎做成肉糜狀,把生姜擠壓出汁約有兩羹,放入牛肉中再放醬油、花生油、蔥末調勻備用。把米淘洗干凈后用水煮至八成熟時撈出瀝水,共拌好,籠蒸1小時即可。

(11)羊骨粥:原料:羊骨兩具(約重100克左右)。粳米或糯米100克,食鹽、生姜、蔥白各少許。用法:先將羊骨洗凈槌成小塊(如乒乓球大小),加水煎煮,取其湯液與洗凈的粳米(或糯米)同煮為粥,粥熟后加入食鹽,即能食之。

【預后】

鼻咽癌以放射治療為主,殘余病灶可手術切除。照射范圍包括鼻咽、顱底、頸及眶部。原發灶劑量65~70Gy,繼發灶50~60Gy。因腫瘤易復發及早期轉移,預后不佳。對放射線不敏感的鱗狀細胞癌5年存活率0%~10%,放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率約30%。

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